<script type="text/javascript">    
function go(){    
page=$('#gopage').val();    
document.location.assign('http://yandex.ru/cycounter/?'+page);    
}    
</script>    
<form>    
Введите адрес сайта:<br>    
<input id="gopage" type="text">    
<input value="Проверить ТИЦ" onclick="go();" type="button"></form>